INTAKTE SCHWANGERSCHAFT TROTZ STARKER BLUTUNG?

Während der Schwangerschaft resultiert wie physiologisches vorauszahlung eine Hyperkoagulabilität. Prä- und postpartale Blutungen in dem Zusammenhang mit sicher Krankheitsbildern verstehen häufig in ihrer Tragweite zunächst unterschätzt. Kommt es zur Koagulopathie, verringert nur ein rasches interdisziplinäres Handeln ns maternale Morbidität und Mortalität.

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Hämatologische Veränderungen in der Schwangerschaft

In das normalen Schwangerschaft kommt es zu weitreichenden Veränderungen ns Hämostase, welche die plasmatischen Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren, das fibrinolytische system und ns Thrombozyten betreffen und insgesamt in einen bedingungen der Hyperkoagulabilität führen ().


Tab. 1 Veränderungen von Gerinnungsparametern an der Schwangerschaft.

Parameter

Veränderung

Thrombozyten

Fibrinogen

Prothrombin

=

Faktor VII, VIII, IX, X, XII

Faktor XI

=/↓

Faktor V, XIII

↑/↓

Antithrombin, Protein C

=

Protein S

Tissue-Plasminogen-Aktivator

Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 und 2

Prothrombinfragment 1 + 2

D-Dimere

Thrombin-Antithrombin-Komplex

Fibrinopeptid A


Merke

Die einzelnen Gerinnungsfaktoren getreide sich in der Schwangerschaft unterschiedlich.


Gerinnungsparameter. Fibrinogen ist erhöht und tun können bis oben das 2- bis 3-Fache von Normalwerts ansteigen. Das Gerinnungsfaktoren VII, IX, x und XII erhebt euch ebenfalls in und können zwischen 20 und 300 % erhöht sein. Prothrombin (Faktor II) in erscheinung treten sich in der Schwangerschaft nicht kommen sie ändern. Ns Gerinnungsfaktor V steigt in der Schwangerschaft leicht in und fällt in dem 3. Trimenon oben Normalwerte ab. Ns Gerinnungsfaktoren XI und XIII fallen in der Schwangerschaft einfach ab.

Thrombin-Antithrombin-Komplexe (TAT-Komplex), Fibrinmonomere, ns Prothrombinfragment 1 + 2 (F 1 + 2) und das Fibrinopeptid A (FPA) nur erhöhte Werte. Sie sind das Resultat einen aktivierten Gerinnung.


Merke

Die Veränderungen über Gerinnungsinhibitoren betreffen in erster Linie ns Protein-C-Protein-S-System.


In das Schwangerschaft ist ns Protein ns vermindert; das fungiert als Kofaktor über Protein C. Dies resultiert in einer erhöhten Resistenz gegen aktiviertes Protein C. Die Spiegel by Protein c und Antithrombin sind an der Schwangerschaft in dem Wesentlichen unverändert.


Merke

In der Schwangerschaft tun können ein Anstieg der pro- und das antifibrinolytischen Aktivität verzeichnet werden.


Sowohl Tissue-Plasminogen-Aktivator (t-PA) als auch Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 und 2 (PAI-1 und PAI-2) erhebt euch an. Erhöhte D-Dimere zeigen, das insgesamt das Fibrinolysesystem ausgelöst ist.

Die Thrombozyten fallen gegen das ende der Schwangerschaft im Mittel ca 10 % ab. Das Thrombozytenabfall kann wie Zeichen der Thrombozytenaktivierung und des durch dies bedingten Thrombozytenverbrauchs aufgefasst werden.

Hypervolämie. Physiologischerweise kommen sie es in der Schwangerschaft aufgrund die Zunahme von zirkulierenden Blutvolumens um ca. 1,5 l zu einer Hypervolämie, wobei ns Zunahme ns Plasmavolumens stärker ausgeprägt ist zusammen die Erythrozytenmasse (Schwangerschaftshydrämie). Das Hämatokrit sinkt.


Merke

Durch ns zusätzliche postpartale Umverteilung des Blutes das ende den venösen Kapazitätsgefäßen können problemlos etliche Hundert ml Blutverlust kompensiert werden.


In Terminnähe beträgt ns Durchblutung ns uterinen Gefäßbetts inmitten 500 und 750 ml/min. Deshalb können ende dem offenen Gefäßbett ns Uterus, etwa nach postpartal abgelöster Plazenta und unzureichendem Uterustonus, innerhalb weniger minute 1–2 l blut verloren gehen.

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Pathophysiologische Abläufe

Peri- und postpartale Blutungen gehören zu den extrem geburtshilflichen Komplikationen und eingeordnet mit 12–22 % eine wichtige Ursache der maternalen Mortalität weltweit dar. Das Großteil (75–90 %) der tödlichen Blutungen ich bin beigetreten postpartal auf.

Schock. In einem Blutverlust bis zu 1,5 l treten gewöhnlich nein Schocksymptome an <1>. Klinische Symptome als Agitiertheit, Bewusstseinstrübung, Kaltschweißigkeit, blasses Hautkolorit, Tachykardie, Hypotension hagen Hyperventilation sind ausdruck eines schweren hämorrhagischen Schocks <1>.

Koagulopathie. Durch einer Aktivierung von Gerinnungssystems und zum eines erweitert Verbrauchs von Gerinnungsfaktoren sowie eines Verlusts by Gerinnungsfaktoren aufgrund der blutung kann sich nachher innerhalb kurzer Zeit eine Koagulopathie ausbilden in dem Sinne

einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC),

einer Verlustkoagulopathie und

einer Verdünnungskoagulopathie.


Merke
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*
Abb. 1 Zusammenhang zwischen Blutung, Gewebshypoxie und Hypothermie.

Verlustkoagulopathie. Am Verlustkoagulopathie tritt weil größerer Blutverluste abdominal muscle 1,2–1,5 l einer Gerinnungsstörung auf. Durch die initiale Volumensubstitution verdünnt sich zusätzlich ns Hämostasepotenzial (Verdünnungskoagulopathie).

Laborchemische Hinweise sind eine Thrombopenie by Disseminierte intravasale Gerinnung. Die DIC ist durch einen Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und eine sekundäre Hyperfibrinolyse gekennzeichnet. Es importieren folgende klinische Phasen unterschieden:

Aktivierung des Gerinnungssystems

Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und -inhibitoren mit reaktiver Hyperfibrinolyse

Auftreten einen Verbrauchskoagulopathie mit Blutung

Bildung von Mikro-/Makrothromben

Organversagen mit diffusen Blutungen

Zu anfang einer DIC steht die Thrombosierung und im weiteren Verlauf durch des Verbrauchs in Gerinnungsfaktoren die blutung im Vordergrund.


Praxis

Ursachen ns DIC


Die Erhöhung über D-Dimeren zeigt die höchste Sensitivität im Rahmen der laborchemischen Diagnostik ns DIC.

Die Thrombozytenzahl ist an der drittbester erniedrigt. Sie weist jedoch eine hohe Variabilität an mit 20 000/ml bis > 100 000/ml.

Gerinnungstests. Am Interpretation ns Gerinnungsparameter ist besondere Vorsicht geboten. Das globalen Gerinnungstests TPZ und aPTT zu sein nur an etwa das Hälfte der Patienten mit ns DIC pathologisch verändert. Die TPZ ist in 50 % das Fälle normal oder sogar verkürzt. Ursache sind aktivierte Gerinnungsfaktoren, welche die Fibrinbildung beschleunigen. Globale Gerinnungstests mit unauffälligen Werten können so eine DIC nicht ausschließen und unzuverlässig. In Verdacht auf eine DIC sollte deshalb der Clot-Observation-Test durchgeführt werden. Als Alternative aufgebot sich Point-of-Care-Geräte wie das Thrombelastogramm an. Hier kann bettseitig eine zeitnahe ausdruck über die plasmatische Gerinnung, das Gerinnselstabilität und eine Hyperfibrinolyse getroffen werden.


Praxis

Clot-Observation-Test


Ein einfacher, bei der Bett der Patientin durchzuführender und puppe Test zu Nachweis einen Hypofibrinogenämie und ns Hyperfibrinolyse ist der Clot-Observation-Test: 5 ml Vollblut werden bei ein unbeschichtetes Glasröhrchen gefüllt und alle 30 s gekippt. Nach 8–10 minute sollte sich ns Gerinnsel bilden. In niedrigen Fibrinogenkonzentrationen wird die Gerinnselbildung verzögert oder bleiben übrig aus. Ein Auflösen des Gerinnsels nach 30–60 min deutet an eine bestehende Hyperfibrinolyse hin.


Eine Hypothermie mit ns Körpertemperatur #

Substitution von Blutkomponenten

Blut- und Gerinnungskomponenten

Bei der behandlung einer schweren geburtshilflichen Koagulopathie können folgende Blutkomponenten verwendung finden:

Tranexamsäure

Fibrinogen

Erythrozytenkonzentrate (EK)

Thrombozytenkonzentrate (TK)

Fresh Frozen Plasma (FFP)

PPSB-Konzentrate

Antithrombin

rekombinanter aktivierter Faktor VII (rFVIIa)

Tranexamsäure

Tranexamsäure hemmt das Fibrinolyse, indem das die bildung von Plasmin unterbindet. Tranexamsäure soll sowohl frühzeitig in der Behandlungskaskade einen schweren peri- und postpartalen blutung gegeben werden zusammen auch bevor der Gabe von Fibrinogenkonzentraten.

# Fibrinogen

Der Fibrinogengehalt in dem Serum soll frühzeitig in der behandlung einer peripartalen Blutung sicher werden, da drüben erniedrigte Fibrinogenkonzentrationen bei der frühen Phase ns peripartalen blutung ein unabhängiger Risikofaktor für das spätere in erscheinung treten einer schweren blutung sind <2>. Ns Fibrinogen 3>. Vor Gabe von Fibrinogenkonzentraten ist ns Applikation by Tranexamsäure kommen sie Unterbindung ein etwaigen Hyperfibrinolyse notwendig.

# Erythrozytenkonzentrate

Erythrozytenkonzentrate (EK) umfassen etwa 65 g Hämoglobin pro Einheit. Weil die Transfusion einer EK steigt in einem 70 kg schweren Menschen die Hämoglobinkonzentration um herum ca. 1 g/dl und ns Hämatokrit um ca. 3–4 %.


Merke

Die Gabe by EK tun können das in erscheinung treten einer Azidose begünstigen. Der pH-Wert einer EK ist niedrig und kann durch der Laktatbildung mit zunehmendem alter des EK über 7,0 auf 6,3 sinken.

Wegen der hohen Pufferkapazität von Blutplasmas führt die Gabe von EK bei der drittbester nicht zu Störungen ns Säure-Basen-Haushalts. Jedoch kann in bereits bestehender Azidose eine Massentransfusion das Azidose so verstärken, dass einer latente Gerinnungsstörung exazerbiert <5>.

EK importieren regelhaft AB0-gleich gegeben. Nur an Ausnahmefällen können AB0-ungleiche, jedoch AB0-kompatible EK gegeben werden.


Merke

Wegen der geringen Menge bei Erythrozyten innerhalb TK sollte sogar der Rhesusfaktor D berücksichtigt werden. Ist ns Gabe von Rhesus-D-positiven TK in Rhesus-D-negativen frau im gebärfähigen das alter nicht vermeidbar, ist einer Prophylaxe mit 250–300 µg Anti-D-Immunglobulin zur i. v. Applikation indiziert <4>.

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# fresh Frozen Plasma

Fresh Frozen Plasma (FFP) enthält sämtliche Gerinnungsproteine in physiologischer Zusammensetzung. FFP wird aufgrund der in dem Präparat enthaltenen blutgruppenspezifischen Isoagglutinine AB0-gleich transfundiert. Im Notfall tun können die Therapie ohne Kenntnis der Blutgruppe mit AB-Plasma initiiert werden.

Mit das Gabe von 1 ml FFP pro kg KG erhöht sich der Gehalt in Gerinnungsfaktoren und -inaktivatoren ca ca. 1–2 %; näherungsweise zutreffend dies sogar für ns Anheben des Quick-Werts an %.


Tipp für das Praxis

FFP enthält große Mengen in Citrat. An Gabe von großen Mengen in FFP kann weil die verknüpfung von ionisiertem Kalzium einer Hypokalzämie auftreten. Eine Hypokalzämie tun können ihrerseits kommen sie einer Gerinnungsstörung beitragen, dort ionisiertes Kalzium wesentlich ist für ns Gerinnung.

# PPSB-Konzentrate

PPSB-Konzentrate beinhalten die Proenzyme der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und ns (Prothrombinkomplex), Protein C, Protein s und Protein Z.

PPSP-Präparate weisen einen unterschiedlich hohen gehalt aktivierter Gerinnungsfaktoren auf. Das risiko einer unerwünschten Wirkung eines Multiorganversagens hagen hyperfibrinolytischen blutung wird wie gering eingeschätzt.


Merke

PPSB zu sein nicht ns Mittel der ersten Wahl in komplexen Hämostasestörungen. In Verbrauchs-, Verlust- und Verdünnungskoagulopathien können die Gerinnungsfaktoren des Prothrombinkomplexes obwohl Gabe von FFP derart erniedrigt sein, dass eine Substitution mit PPSB erforderlich ist.

Vor Gabe von PPSB ist eine Normalisierung von Antithrombinspiegels notwendig (80–120 %) <4>.

# Antithrombin

Antithrombin (AT) ist das wichtigste Inhibitor von Thrombins und von Faktors Xa. Das Aktivität über Antithrombin bezogen auf ein Standardhumanplasma liegt bei 80–120 %. Einer gesteigerter Verbrauch über Antithrombin tritt vor allem bei einer disseminierten intravasalen Gerinnung auf.

Mit der Gabe von 1 tateinheit AT/kgKG tun können die Antithrombinaktivität ca ca. 1–2 % angehoben werden.


Zusatzinformation

Interaktion mit Heparin


Die gegenwärtigen Kenntnisse über den Einsatz von rFVIIa an der Geburtshilfe limitiert.

Eine bis kommen sie 2-malige Gabe über rFVIIa mit 90 µg/kg KG kann bei strenger Indikation als Ultima Ratio versucht werden, wenn bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung ns Hysterektomie vermieden werden soll und andere Methoden kommen sie Blutstillung sich als unzureichend erwiesen von <1>. Wichtig ist ns vorhergehende vernünftig Behandlung mit Blutprodukten.

# # Empfehlungen zur behandelt

Es gibt keine generellen anerkannten Leitlinien bezüglich ns Substitution by Blutkomponenten. Die gegenwärtigen Empfehlungen zu sein Expertenmeinungen und nicht das Resultat prospektiv randomisierter Studien.

Es geben sie 2 grundsätzlich unterschiedlich Behandlungsoptionen, die jeweils Vor- und Nachteile aufweisen.

FFP und TK werden prophylaktisch nach der Gabe ein bestimmten zahlen von EK gegeben. Das gibt allerdings keiner Konsensus über das optimale Verhältnis. Außerdem gibt es keine vernünftig Evidenz, dass einer prophylaktische Gabe von Blutkomponenten der Entwicklung ein Koagulopathie entgegenwirkt.

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Überwachung und medikamentöse Therapie

Grundsätzliche Überlegungen

Wesentlich für einer erfolgreiche behandlung sind

die frühzeitige Diagnosestellung und

die Beseitigung ns verursachenden Faktoren, wie beispielsweise ns Nachkürettage bei unvollständiger Plazenta und das sofortige Schwangerschaftsbeendigung bei schwerem HELLP-Syndrom heu schwerer vorzeitiger Plazentalösung.


Praxis

Korrektes Vorgehen


Plazentasitz. Placenta praevia, Implantatiosstörungen in dem Sinne einer Placenta percreta/increta und Vasa praevia können in dem Vorfeld regelhaft erkennen werden. Es sollen Plazentalokalisation und -struktur sowie in einem tiefe Plazentasitz ns gezielte Nachweis in Vasa praevia am Sonografie im 2. Trimenon dokumentiert werden <1>, <8>.

Blutungsursachen. Häufig liegt mehr als 1 Blutungsursache vor. Etliche Blutungsursachen wurden in bis zu 32 % der Fälle erliehen <9>.


Tipp für die Praxis

Zeitfaktor entscheidend. Ns zeitliche Verzug an der Realisierung eines massiven Blutverlusts und der um zu verbundene verspätete start einer adäquaten behandelt stellt einen wesentlichen Einzelfaktor für die resultierende Morbidität und Mortalität dar.

Der zuständige Geburtshelfer muss seine Position wie „Team Leader“ bei Kooperation mit etc Disziplinen von Anfang in wahrnehmen, um die notwendig Maßnahmen frühzeitig effektiv koordinieren zu können. Die behandlung der extrem geburtshilflichen Koagulopathie erfordert einen enges interdisziplinäres fortschritt und das frühzeitige Hinzuziehen das Anästhesie. Über wird der Geburtshelfer von der primären Sicherung ns Vitalparameter entlastet. Ns häufig schmale therapie Zeitfenster kam optimal verwendet werden. Ns Kommunikation mitte allen beteiligt – einschließlich Blutbank und Laborpersonal – soll klar und eindeutig sein.

Ein adäquates Management an schweren geburtshilflichen Blutungen wurde an nur 62–64 % der Fälle wurde beobachtet <9>, <10>.


Therapie

Therapeutische Fehlerquellen


Typische Fehlerquellen in der Therapie schwerer geburtshilflicher Blutungen sind zusammen folgt <7>, <9>:

zu späte Information von gynäkologischen Hintergrunddiensts

Hochrisikosectio durch einen nicht genug erfahrenen Gynäkologen

schlechte grundlage zwischen beteiligten Disziplinen

zu späte Gabe von EK (ggf. Ungekreuzt 0-Rh-neg.) bzw. Von Gerinnungsprodukten

zu spätes Einholen von Ergebnissen der Laboruntersuchungen

Dynamik ein geburtshilflichen blutung unterschätzt

Fehlen heu Nichtbefolgen von einfachen Handlungsanweisungen

Fehlen über adäquater Fortbildung und Training

Defizite bei der Organisationsstruktur


Bei das Therapie das Verlustkoagulopathie geht das primär ca die Substitution einzelner Blutkomponenten. Innerhalb Unterschied kommen sie DIC können in Verlustkoagulopathie die Thrombozytopenie und das Mangel bei plasmatischen Gerinnungsfaktoren relativ zügig und sicher beherrscht werden.

Eine primär mechanische blutung wird durch Volumensubstitution und Gabe von FFP aufgrund des verbunden Verdünnungseffekts und weil den Verbrauch by Gerinnungsfaktoren an genügend langer dauer auch kommen sie einer Verdünnungs- bzw. Verbrauchskoagulopathie <1>.

Voraussetzung für ns Gelingen einen medikamentösen therapeutisch ist das Vermeidung bzw. Frühzeitige behandlung von Hypothermie (Temperatur ≥ 34 °C), Azidose (ph ≥ 7,2) und Hypokalzämie (Anstreben einen Normokalzämie, wenigstens 0,9 mmol/l) <1>.

Wichtig am Behandlung der DIC sind:

Aufrechterhaltung der Mikrozirkulation weil eine bilanzierte Volumensubstitution

rechtzeitige Gabe von Erythrozytenkonzentraten und FFP

Die kritischen Grenzwerte bei akuten Blutungskomplikationen sind in aufgeführt.


Tab. 3 kritisch Grenzwerte bei akuten Blutungssituationen.

Laborparameter

Grenzwert

Thrombozyten

 1,5-fache Verlängerung des Normalwerts

Fibrinogen


# fortsetzen

Überwachung und metallurgisch müssen parallel anstoß (, <5>). Einen erfahrener Geburtshelfer kam sofort anwesend sein. Wichtig ist es, das Möglichkeit ns Massentransfusion frühzeitig kommen sie antizipieren.


Praxis

Vorbeugende Maßnahmen bei Vorliegen von Risikofaktoren <1>


adäquater Venenzugang darunter der Geburt an jeder Patientin, großlumige Venenzugänge bei Blutungskomplikationen

Bereitstellen by Uterotonika, d. h. Oxytocin und Sulproston; ggf. Misoprostol in dem Off-Label-Use

Geburtshelfer und Anästhesist in dem Haus, erfahrener Geburtshelfer und erfahrener Anästhesist in (Ruf-)Bereitschaft

Blutbank verfügbar: Entgegennahme das Kreuzprobe, zeitnahe Beschaffung über Erythrozytenkonzentraten und Frischplasma

Verfügbarkeit by Gerinnungsfaktoren, d. h. Tranexamsäure, Fibrinogen, Faktor XIII; ggf. Rekombinanter Faktor VII a innerhalb Off-Label-Use


Tab. 4 First-Line-Maßnahmen in schwerer geburtshilflicher blutung <1>.

intravenöse Zugänge

2 × 16 Gauge

Blutentnahme

Blutgruppe, Kreuzblut, 5 EK, 5 FFP

Blutbild

Gerinnung: TPZ, aPTT, Fibrinogen, D-Dimere

Elektrolyte, Gesamteiweiß, Glukose

Blutgase

Überwachung

Blutdruck

EKG-Überwachung

Sauerstoffsättigung

Harnblasenkatheter: stdl. Urinausscheidung

Bilanzierung mit Ein- und Ausfuhrkontrolle

ggf. ZVK (zentraler Venenkatheter)

Volumenzufuhr

Flüssigkeit, Kristalloide, Ringer-Laktat oder NaCl 0,9 %

1000 ml über jedem Zugang

Tranexamsäure

1–2 g

Erythrozytenkonzentrate

sobald verfügbar

immer an Blutverlust > 2–3 l

bei lebensbedrohlichen Situationen: ungekreuzt 0-Rh-neg. Heu blutgruppengleiches blut (Ziel: Hb 7–9 g/dl bzw. Hkt 30 %)

Fresh Frozen Plasma (FFP)

≥ 20–30 ml/kgKG

und/oder

Fibrinogen (2–)4(− 8) g (30–60 mg/kgKG), Ziel: Fibrinogen ≥ 200 mg/dl)


Tab. 5 Second-Line-Maßnahmen in schwerer geburtshilflicher blutung (persistierende blutung trotz adäquater First-Line-Maßnahmen) <1>.

PPSB

1000–2500 IE (25 IE/kgKG), wenn Quick

immer im voraus Normalisierung von Antithrombins

FXIII

ggf. 1250 IE (15–20 IE/kgKG)

Thrombozytenkonzentrate (TK)

wenn Thrombozyten

rFVIIa

90 µg/kgKG wie Ultima Ratio unter sehr strenger Indikation

bei fehlendem Ansprechen Wiederholung nach 15–30 minute (Off-Label-Use)


Das Vorgehen in peri- und postpartaler blutung sollte folgende Gesichtspunkte berücksichtigen <1>:

frühzeitige Gabe über Tranexamsäure, am besten unmittelbar mit Diagnosestellung

Vermeidung über Azidose, Hypokalzämie und Hypothermie

Gerinnungsdiagnostik inkl. Viskoelastischer Verfahren heu konventioneller Gerinnungsdiagnostik

bei substitutionspflichtiger blutung soll das Ersatz über Gerinnungsfaktoren mittels Faktorkonzentraten und/oder FFP frühzeitig stattfinden (insbesondere bei Vorliegen einen Verdünnungskoagulopathie das Einsatz von Fibrinogen)

bei therapierefraktären Blutungen Gabe von TK (Ziel an transfusionspflichtigen Blutungen > 100 000/µl)

Nach von Legen zweier großvolumiger peripher-venöser Zugänge leuchter rasch kristalloide Infusionen ergab werden. Nach der i. v. Gabe by kristalloiden Lösungen zusammen Ringer-Laktat wird ns Plasmavolumen lediglich um herum 20 % das infundierten viel erhöht. 80 % ns infundierten Volumens migration nach extravaskulär.

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Dextrose und Albumin. Nach Gabe von Dextrose verbleiben anzeigen 10 % das infundierten menge intravaskulär. Weiter wird eine Alteration der Thrombozytenfunktion beschrieben. Ns Gabe von Kolloiden leuchter nur bei Ausnahmefällen stattfinden <11>. In Gabe by Albumin ist einer Erhöhung ns Mortalität über kritisch leiden Patienten mit Hypovolämie beschrieben <12>.